一. 生殖信息

生殖需求 (多选) *

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需求备注

可提供的检查报告(多选)和上传 *

必填字段

上传附件(3个月内检查结果最佳) *
请选择小于10M的文件进行上传

    指定医生或诊所 *

    IVF治疗史(第几次IVF,日期和年龄,国家/诊所/医生名称,AMH值/FSH值/LH值/基础卵泡数量,取出/成熟/受精/囊胚/和筛查过PGT-A个数;如没有IVF治疗史,则填“无” ) *

    历史医疗(生育史/手术史/疾病等名称,日期,症状描述,1年内服用的药物和剂量) *

    二. IVF患者资料(如果夫妻做试管,则填写女方信息)

    性别 *

    必填字段

    出生日期 *

    计划赴美 *

    美国签证 *

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    联系电话 *

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